辰溪县医疗保障局行政处罚决定书

辰医保罚字〔2026〕第6号

当事人当事人（姓名或名称）：辰溪博爱骨科医院

主体资格证件名称及号码：52431223MJK3326925

住所或地址：辰溪县锦滨乡大路口

（单位）法定代表人（主要负责人）：翟某华

按照怀化市医保基金突出问题专项整治工作专班下发的工作提示和县纪委监委工作安排部署和要求，辰溪县医疗保障局于2025年9月24日对辰溪博爱骨科医院开展了检查，发现辰溪博爱骨科医院在2023年1月1日至2025年7月31日期间，医疗保障基金使用存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为。

2025年12月2日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1、分解项目收费。冲洗盐水(手术含冲洗盐水)、口腔护理、屈伸指肌腱吻合术、普通针刺、椎管内置管术、椎管扩大减压术。

2、重复收费。留置导尿和留置导尿(以后每日加收2元)重复收取、中医定向透药疗法、住院诊查费、小换药、关节穿刺术、床位费、微针针刺、护理费、皮肤牵引术、神经吻合术、骨折手法整复术。                       

3、超标准收费。肝功能常规检查、彩色多普勒超声常规检查、抢救费。   

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上3项，是违规收费（分解项目收费、重复收费、超标准收费）行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人法定代表人授权委托书1份，委托代理人的身份证复印件1份，证明当事人的授权委托情况。                                               

 证据三：第三方提供的医保统计比对数据，证明该院分解项目收费、重复收费、超标准收费等项目费用明细。                                                             

 证据四：当事人授权委托人的询问调查笔录1份，证明该院分解项目收费、重复收费、超标准收费的陈述、申辩情况。                                           

 证据五：当事人在辰溪县医疗保障事务中心结算的，出院日期在2023年1月1日至2025年7月31日期间的相关项目涉及的住院病人病历及费用清单、病历评审记录表，证明该院分解项目收费、重复收费、超标准收费等项目造成医保基金损失明细。                                                                 

证据六：当事人法定代表人委托代理人唐兰的询问调查笔录1份，证明当事人分解项目收费、重复收费、超标准收费等项目费用的陈述、申辩情况。

证据七：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人分解项目收费、重复收费、超标准收费等项目费用以及造成医保基金损失的汇总情况。                             

证据八：当事人网上银行电子回单1份，证明该院积极主动退还损失的医保基金。  

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年2月13日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（辰医保罚告字〔2026〕第4号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述、申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。

本局认为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得重复收费、分解项目收费、超标准收费”的规定，属于重复收费、分解项目收费、超标准收费行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计22584.05元。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用，积极消除违法行为后果。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》序号2、附件2《湖南省医保领域免予行政策处罚清单》序号1、第十条第（二）款“责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的”应当从重处罚、第八条第（二）款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”、第（五）款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”符合从轻处罚、第十四条第四款“同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。”的相关规定，按照罚过相当原则，适用从轻或从重处罚。

综上，当事人违规收费（分解项目收费、重复收费、超标准收费）违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》附件2《湖南省医保领域免予行政处罚清单》序号1,对违规结算医疗保障基金的超标准收费-肝功能常规检查、重复收费-关节穿刺术、重复收费-神经吻合术、重复收费-骨折手法整复术4个项目损失基金金额4257.3元依据免罚条件免予行政处罚。对违规结算医疗保障基金的分解项目收费-口腔护理、分解项目收费-屈伸指肌腱吻合术、分解项目收费-普通针、分解项目收费-椎管内置管术、分解项目收费-椎管扩大减压术、重复收费-留置导尿、超标准收费-彩色多普勒超声常规检查、重复收费-中医定向透药疗法、重复收费-住院诊查费、重复收费-小换药、重复收费-床位费、重复收费-微针针刺、超标准收费-抢救费、重复收费-护理费、重复收费-皮肤牵引术依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》序号2及第十条第（二）款“责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的”规定，应当从重处罚为一般C档（拒不改正依据2023-2025年自查自纠目录清单中发现的问题），上述15个项目损失基金金额11726.02元按1.5倍处罚，罚款金额为17589元。对违规结算医疗保障基金的分解项目收费-冲洗盐水依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第十条第（二）款“责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的”（责令改正拒不改正的依据：2023-2025年自查自纠目录清单中发现的问题）应当从重处罚、第八条第(二)款“主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的”及第(五)款“积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的”符合减轻处罚。故依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》序号2、第十四条第四款“同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚”。对照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，按原对应序号2档次一般C档处罚，该项目损失基金金额6600.73元按1.5倍处罚，罚款金额为9901.1元。罚款金额共计为人民币贰万柒仟肆佰玖拾元零壹角（¥27490.1元）

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司辰溪支行

户    名：辰溪县财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1914011309026404076

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向辰溪县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

辰溪县医疗保障局

2026年3月2日