辰溪县医疗保障局2026年上半年工作总结

2026年上半年，县医保局在县委、县政府的正确领导下和上级医保部门的精心指导下，在推进全民参保、落实待遇保障、强化基金监管、优化经办服务、深化医保改革等方面持续发力，现将有关情况汇报如下：

一、2026年上半年工作总结

（一）聚焦主责主业，推进医保全民参保。截至6月底，全县2026年度基本医疗保险参保缴费38.71万人，其中：职工2.54万人，城乡居民36.17万人，常住人口参保率99.46%。八类人员资助参保共计29463人，参保率100%，累计资助金额779.58万元。其中全额资助参保9516人，资助参保金额380.64万元,50%资助19947人，资助参保金额398.94万元，资助参保率100%。建立健全“一人一档”全民参保数据库，录入户籍及常住人口52万余人，摸清了全县参保人员底数。

（二）落实待遇保障，筑牢防止因病返贫底线。一是落实三重保障制度。截至目前，城乡居民医保基本医疗支出19145.75万元，报销542804人次；大病保险报销984.13万元，报销2168人次。职工医保基本医疗支出1525.09万元，报销194752人次；大病互助保险报销124.98万元，报销144人次。医疗救助支出1463.43万元，报销24615人次。二是执行特困人员住院费用政府兜底保障。1-6月，特困人员住院自负费用政府兜底共报销1426人次，合计69.69万元（其中县级90%补偿853人次合计47.27万元、财政兜底乡镇级100%补偿573人次合计22.42万元），实现特困人员住院费用应兜尽兜。三是按月组织专家集中评审。组织6家二级公立医院对特门待遇资格申请进行初审，并每月组织专家对特门待遇资格申请初审通过的和双通道药品待遇资格申请集中评审，从2026年5月份开始推行线上评审。截至目前，门诊慢特病集中评审通过1537人次，双通道药品、单列支付药品共集中评审通过788人次，线上延期复审门慢特病543人，双通道线上年审14人。四是提升参保群众住院实际报销比例。2026年上半年，参保居民住院费用医保实际报销比例为63.18%，职工住院费用医保实际报销比例为74.38%，持续增进群众医保获得感。五是加强动态监测预警。1-6月，向农业农村、民政等部门移送监测预警信息402条，为部门精准识别提供依据，助力脱贫攻坚和乡村振兴。

（三）狠抓基金监管，守护基金安全。一是强化自查自纠。组织定点医药机构对照下发问题清单全面开展自查自纠，2026年以来，县内2家精神类定点医疗机构共自查出21个问题，退回违规使用医保基金60912.41元；推动“两定”机构主动退回医保基金141.38万元。二是着力提升智能监管能力。加强对定点医药机构事前提醒系统接入，目前全县424家定点医药机构已全部接入，接入率100%。通过数据分析，2026年1月份以来智能监管下发的疑似违规数据呈下降趋势，从最高峰全县每月1000余条，逐步下降到400余条，实现了监管关口的前移。利用智能监测系统共审核2967条数据，认定违规1187条数据，拒付违规金额9.20万元。三是从严开展医保基金管理突出问题集中整治。2026年上半年，通过深入核查问题线索，强力推进案件办理，组织开展“两定机构整治、药品追溯码应用、精神专科医院整治”等专项行动，截至6月，共挽回基金损失558.07万元，其中，行政处罚58.13万元，共办理行政处罚案件8起，向县纪委、卫健、市场监管、公安等部门移送线索15件，约谈定点医药机构主要负责人34人次，解除和暂停中止医保协议18家，医保支付资格记分处理23人次，公开曝光典型案例24例。四是强化不合理住院率管控。截至目前，从住院人次看，我县参保住院人次较2025年同期减少5426人次，降幅达9.26%；从住院率看，城乡居民的年化住院率为24.58%，同比下降1.5个百分点；职工的年化住院率为34.1%同比下降了1.49个百分点，县域内住院医保基金支出同比减少100余万元。五是健全制度机制。今年以来，已制定完善了《辰溪县深化医保基金管理突出问题整治“突击战”工作方案》《辰溪县医疗保障基金监督管理约谈制度》《辰溪县困难群众循环住院预警管理制度（试行）》等制度，为守护基金安全提供了制度保障。

（四）优化经办服务，提升群众满意度。一是推进医保信息化建设。加快推动定点医药机构开展医保码全流程应用，2026年，我县移动支付10747人次，移动支付使用率20.69%；医保电子凭证激活率89.12%，结算率67.21%。二是优化经办服务流程。紧紧围绕医保领域“高效办成一件事”重点事项清单，高效办成一件事之异地就医报销9795人次，37项经办服务事项1-5月办理45422件，其中线上办理41566件，线下办理3856件，网办率91.51%。三是积极回应群众诉求。扎实做好群众投诉举报和12345政务服务热线办理工作。2026年上半年，我局共办理12345热线平台派单56件，其中，30件表示满意，24件未予评价，不满意2件，努力回应了群众需求，提升了参保群众满意度。四是积极开展医保政策宣传培训。组织定点医药机构深入学习《医保基金使用监督管理条例实施细则》，指导医药机构正确使用医保基金，同时线上、线下双渠道进行宣传，制作宣传短视频和音频多条，发放宣传单20000余份、张贴悬挂海报横幅5000余份，有效提升群众对医保政策的知晓率和参与度。

（五）推进医保改革，激发运行活力。一是全力推进医保门诊统筹改革试点工作。试点工作从2026年4月1日开始执行，目前已签约894人（其中：职工签约357人、居民签约537人）。二是落实生育政策范围内“零自付”改革。自5月1日起，我县已有5家定点医疗机构申请为生育政策范围内“零自付”定点结算医院，有92名孕产妇享受该项惠民待遇，节约生育自付费用14.67万元，有效发挥了医保生育支持保障作用。三是推动药品和医药耗材集中带量采购。1-6月，共27个国家、省际联盟药品和医用耗材集采批次落地执行，完成药品采购金额5678.35万元，其中，集采药品采购金额2526.73万元，集采占比为44%；完成耗材采购金额1786.55万元，其中，中选产品采购金额539.71万元，集采占比为30 %。四是落实医疗服务价格调整。指导县域内定点医疗机构落实12大类医疗服务价格项目2525种（其中新增项目1002种，调整3项，废止1520种），有序推动了医疗服务项目价格政策在辰溪落地执行。五是开展药品量价比较指数整治工作。目前超量价比药店压减至1家（所有定点药店），最高量价指数降至1.31，有效规范了药店药品价格，减轻群众用药负担，用药保障质效持续提升。

二、下一步工作计划

（一）抓好全民参保工作。一是推动参保扩面提质。贯彻国家和省市关于健全基本医疗保险参保长效机制的相关文件要求，抓好参保激励约束机制的落地落实。进一步加大参保缴费宣传力度，建好用好“一人一档”全民参保数据库，做好新生儿、灵活就业人员、困难人员等重点人群参保工作，持续巩固参保成果，特别是对动态新增的8类特殊困难人群，做到应保尽保。

（二）切实抓好医保基金专项整治工作。面对当前基金监管的“高压”态势，医保部门将强化对定点医药机构日常医保协议监管和医保智能监管平台问题线索核查，落实医保基金监管联席工作机制，构建齐抓共管的格局，有效缓解医保基金支出压力，确保基金运行平稳有序。加快推进事前提醒系统接入与应用，加强对县内定点医药机构的协议管理，引导从业人员树立合规红线底线意识，守法依规经营。

（三）统筹抓好改革创新政策和措施落地。一是落实普通门诊统筹综合改革试点。加大门诊统筹综合改革政策宣传力度，联合卫健部门下到各乡镇卫生院督促指导签约服务，让群众在家门口享受优质医疗服务。二是深化支付方式改革，推行医保基金结余正向激励机制，重点做好DIP3.0版落地、医共体医保基金“总额付费、结余留用”机制，完善多元复合支付政策，促进医疗机构通过精细化管理获得合理收益，扭转靠多做检查、多开药获利的老路。三是纵深推进药耗综合治理。深化医疗服务价格改革，有序开展新增医疗服务价格项目初审，指导医疗机构规范执行特需医疗服务价格政策，稳妥实施年度医疗服务项目价格调整，适时完善动态调整机制。强化医药价格治理，动态监测平台挂网药耗价格，对采购价格异常药耗进行核查处置，加强定点零售药店价格监测治理，开展部分医疗服务项目价格治理。

（四）不断提升经办服务水平。主要是围绕省医保局“湘医保·心服务”提出的16项惠民新举措，深化“高效办成一件事”改革，不断提升群众满意度：一是经办服务数智化。积极向上争取一批医保智能手持终端，深化刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等场景的应用，不断提高医疗保障服务效能。二是经办体系标准化。完善县乡村三级经办体系，全面落实全省统一的政务服务事项清单以及经办服务规程，深入推进医疗保障标准化工作，实现“同事项、同标准、同流程”。三是服务体验便民化。全面推行门诊慢特病、“双通道”药品待遇线上办理，探索更高频事项“全程网办”“掌上办”、更多病种“待遇找人”。四是加强医保干部业务素质和能力培训，提升经办服务水平。特别是医保部门将根据日常监管和服务收集的医药机构反馈的意见和建议，主动加强对县内定点医药机构和从业人员政策指导和相关业务培训，帮助从业人员更好理解政策、熟悉业务，不断提高依法、守法、合规经营水平。