辰溪县医疗保障局2025年工作总结

及2026年工作计划

2025年，在县委、县政府的坚强领导下，县医疗保障局领导班子坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，深入贯彻落实县委、县政府决策部署，在推进全民参保、落实待遇保障、强化基金监管、优化经办服务、深化医保改革等方面持续发力，切实增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感。现将我局2025年工作总结及下步工作打算汇报如下：

一、2025年工作开展情况

（一）强化理论武装，筑牢履职根基

1.坚持党建引领。一是坚持政治理论学习“第一议题”制度，深入学习党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神以及习近平总书记考察湖南重要讲话和关于医疗保障工作的重要指示批示精神，坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，不断推动党的创新理论入脑入心。2025年以来共开展党组中心理论组学习14次。二是抓好党建基础。通过打造“新医保·心服务”党建工作创新项目，推动党建工作与医保业务深度融合。指导支部认真开展“一月一课一片一实践”活动，不断提升机关党组织的凝聚力和战斗力。2025年以来党支部开展集中学习6次，专题研讨5次，党支部书记上党课2次，党员干部微党课10次，深入开展医保政策宣传、社区文明创建等活动。

2.扎实开展八项规定精神学习教育。坚持高标准、严要求，全面落实各项学教任务，通过党组理论学习中心组学习、支部“三会一课”、专题研讨等形式，组织全体干部职工深入学习中央八项规定及其实施细则精神。共开展专题学习6次，专题研讨6次，警示教育3次，局党组班子查摆的9个具体问题，均已基本整改到位。

3.认真落实巡察整改工作。将巡察整改视为优化工作流程、提升履职效能、强化纪律作风的关键契机，严格依据巡察整改台账，做到任务具体、时限明确、责任到人，确保事事有回音、件件有着落，以高度的政治自觉和行动自觉推动巡察整改落实到位。2025年5月，巡察反馈的4个方面19个具体问题已经全部完成整改，并对反馈的问题适时开展“回头看”，防止问题反弹回潮。

（二）聚焦主责主业，全力推进工作落实

1.推进全民参保。医保局坚持抓好医保缴费工作，全县2025年度基本医疗保险参保缴费39.19万人（2025年1月以来新增参保人数2625人），其中：职工2.56万人；城乡居民36.63万人，常住人口参保率101%。累计资助27665名八类困难人员参保，资助金额745.96万元，资助到位率100%。并在12月31日完成了市定我县2026年计划97.2%总参保率任务目标。“一人一档”全民参保数据库基本建成，录入户籍及常住人口57万余人，全面摸清了全县参保人员底数。

2.落实待遇保障政策。一是落实三重保障制度。强化基本医疗、大病保险、医疗救助的综合功能，2025年，医保基本医疗支出47192.57万元，报销人次109.19万人次；大病保险报销3404万元，报销8988人次；医疗救助支出2880.45万元，报销49127人次。二是执行特困人员住院费用政府兜底保障。2025年以来享受特困政府兜底保障3785人次，兜底保障金额178.99万元。三是巩固拓展医保脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。八类人员应参保90251人，已参保90251人，参保率100%。医疗救助资助八类困难人员参保27665人，资助参保金额745.96万元，资助到位率100%。加强动态监测预警，向农业农村、民政等部门移送监测预警信息836条，为部门精准识别任务提供依据，同时实现乡村振兴、民政部门推送的低收入人员信息在医保信息系统中标识率100%。

3.优化经办服务。一是推进医保信息化建设。加快推动定点医药机构开展医保码全流程应用，全县医保电子凭证激活率89.12％，结算率达61.75%。二是紧紧围绕医保领域“高效办成一件事”重点事项清单，全力推进“一网通办业务”“新生儿出生一件事”“就医报销一件事”等重点事项，精简材料，压缩时限，全面实现医保业务线上线下融合办，全面提升政务服务质效，极大提升群众办事效率。“一网通办”业务办件6万余件，群众满意度达100％。三是多次公开发布医保数据。通过医保数据定向发布，向定点医药机构亮明家底。四是加强医保政策宣传和业务培训。4月，组织开展了“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，11月3日，组织开展了全县医保全民参保政策宣讲会，11月6日组织开展了全县医保业务政策宣讲会。同时，累计发放宣传材料10余万份，制作宣传短视频和音频多条，营造浓厚的宣传氛围，切实提升了参保群众特别是县内定点医药机构相关从业人员对医保政策的知晓度和认可率，切实提升了定点医药机构医保管理水平。

4.持续加强医保基金监管。一是狠抓医保基金管理专项整治。自2025年2月份开展实施医保基金管理突出问题专项整治工作任务以来，我局对定点医药机构开展了多轮专项检查，追回医保基金164.12万元。二是强化自查自纠。组织定点医药机构对照下发问题清单全面开展自查自纠，106家定点医药机构自查出433个违规问题，主动退缴74.93万元。三是强化智能监管。通过日常全方位监管，追回医保基金124.58万元，利用智能监控系统对医保结算数据进行实时监测和分析，及时发现异常数据和可疑行为，智能监测系统疑点数据拒付违规金额19.28万元，疑点审核完成率达100%。四是严格落实下发线索核查。根据上级下发大数据分析线索进行核查，涉及定点医药机构76家，追回医保基金26.13万元。五是稳步实施医保支付资格制度。通过梳理2025年以来定点医药机构违法违规行为和处理情况，对定点医药机构相关主要责任人予以扣除3-4分的处理，落实资格记分9人次，起到了应有的警示作用。2025年，共拒付和追回医保基金409.04万元，行政处罚115.02万元。向县纪监委、卫健、市监、公安、法院等部门移送线索10起，约谈定点医药机构8家，解除和暂停医保服务协议18家。

5.深入推进医保改革。一是推动药品和医药耗材集中带量采购。全年共完成20个批次国家、省际联盟药品和医用耗材集采落地执行，完成药品采购金额1.06亿元，其中，集采药品采购金额4844.05万元，集采占比为46%；完成耗材采购金额4624.73万元，其中，中选产品采购金额1484.14万元，集采占比为32%。二是医疗服务价格调整。指导各定点医疗机构落实医疗服务价格项目1135种（其中新增项目383种，调整116项，废止636种），有序推动了医疗服务项目价格政策落地执行。三是优化医疗资源配置。严格落实省市医保资源规划政策要求，除卫生健康部门确定的分布不均衡区域内医疗机构及短板资源类住院定点医疗机构外，原则上对医保定点“只出不进”，同时加强零售药店定点管理，原则上在县域内不再新增定点零售药店。

6.持续推进法治政府建设。一是强化执法队伍素质建设。组织执法人员参加各类行政执法、基金监督检查，切实提高执法人员发现问题、处理问题的能力。2025年共组织11名干部职工考取了行政执法证，全局24人通过执法考试，持证率达60%。二是落实执法案件法制审核和案件评查机制。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，全面推行扫码入企执法公示、全过程记录、法制审核三项制度,确保入企检查规范，行政处罚决定公开、透明、合法、高效，做到依法行政。2025年我局送评的2份行政执法案卷均被评为优秀。

二、存在的主要问题

（一）医保基金监管形势依然严峻。由于历史积累和现实政策等多重因素影响，我县绝大部分医疗机构债务包袱较重、人员结构不合理、服务能力水平较低、运行十分困难。近年来医保政策调整变化较快，医保管理范围点多、线长、面广以及医保自身管理指导能力所限，医疗机构主客观仍较多存在低标入院、过度诊疗、违规收费以及串换药品及诊疗项目等违规使用医保基金行为。仅今年以来至目前，我局已查实9家医疗机构及多家定点药店违规行为，均及时收回违规使用的医保基金并依法作出行政处罚，同时向县纪监委、卫健局、市场监管局等相关职能部门移送了问题线索，全县定点医药机构的医疗行为亟待进一步规范。

（二）医保经办服务能力有待提升。目前，我局核定编制45人，实际在岗40人，负责全县53万余人医保服务和432家定点医药机构监管，工作点多线长面广，工作任务十分繁重，且存在医学、法律、信息等综合专业人员缺乏，难以适应经办和服务精细化、便捷化和监管工作精准化、专业化的高要求，医保队伍建设有待进一步加强。

三、下步及2026年工作计划

（一）坚定不移加强党的建设。把学习好、贯彻好党的二十届四中全会精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，不折不扣落实医保领域各项改革任务。深化党纪学习教育，引导党员干部增强党性、严守纪律砥砺作风。加强干部队伍建设，全面提升干部履职本领。

（二）全面落实参保征缴计划。贯彻国家和省市关于健全基本医疗保险参保长效机制的相关文件要求，抓好参保激励约束机制的落地落实。坚持按照“政府主导、税务征收、乡镇主抓、部门协助”的原则，进一步加大2026年度参保缴费宣传力度，借助融媒体中心、“村村响”广播、抖音短视频、微信公众号等平台，扩大宣传覆盖面，聚焦学生、特殊人群、流动人口等群体，综合施策，加强参保扩面工作，想方设法增加参保人数，确保完成全县常住人口参保率达到95%以上，其中困难群众的参保率达到100%任务目标要求。

（三）进一步强化医保基金监管。根据国家和上级医保部门的统一安排部署，进一步加大医保基金管理突出问题专项整治，不断破解制度机制难点堵点，始终保持基金监管高压态势。特别是根据省、市医保部门的要求，围绕基金监管专项治理重点工作和不合理住院率控制要求，强化对定点医药机构日常医保协议监管和医保智能监管平台问题线索核查，落实医保基金监管联席工作机制，推动我县医疗机构收治入院更加规范，提高医保基金使用绩效，切实降低住院率，促进医保、医疗、医药“三医”协同治理发展，构建齐抓共管的格局，有效缓解医保基金支出压力，确保基金运行平稳有序。

（四）不断优化医保经办服务。认真落实省医保局推行的“湘医保·心服务”28项惠民提效举措，大力支持基层医疗机构健康发展，切实增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感。落实县乡村三级经办服务保障，明确各级医保服务工作职责、业务流程，将医保经办管理服务延伸至“服务末梢”，让群众在“家门口”就能享受到便捷的医保服务。推进医保业务网上快速办。坚持便民原则，实现异地就医、慢特病申请审核等医保事项“全程网办”。实行大额费用监测预警机制。建立防返贫动态监测和帮扶预警工作机制，对经医保报销后个人负担费用超过一定数额的参保群众纳入预警范围并及时向民政等相关部门推送。加快医保信息化标准化建设，落实“高效办成一件事”，推深做实医保码就医购药全场景、全流程应用，开展定点医疗机构电子病历上传以及移动支付等便民服务功能，为看病就医群众提供高效省时的医保服务。加大急需业务人才招录力度，加强医保干部业务素质和能力培训，积极打造作风过硬医保队伍，提升经办服务水平。

（五）统筹推进医保改革。落实县紧密型医共体医保职责，落实建成质量、预算总额、支付范围、支付模式、考核机制、结余留用机制、合理超支分担、结算时限等改革措施，促进分级诊疗。根据省市医保部门统一安排，做好我县门诊统筹综合改革试点工作，推行以人头付费为基础的门诊保障机制。深化DIP医保支付方式改革，争取扩大基层DIP病种覆盖范围，扩大中医日间病种医疗机构试点范围，择取符合条件的中医优势病种实行“同病同效同价”。深化集采药品和信息化建设工作，及时落实医药价格调整政策，落实职工生育保险政策和药品追溯码工作，推动惠民型商业补充医疗保险规范发展，切实减轻群众看病就医负担。