县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和省、市医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持人民至上、深化改革、真抓实干，切实兜牢了民生底线，推动全县医疗保障事业高质量可持续发展。现将有关情况汇报如下：

一、2024年工作的完成情况

（一）全面完成基本医保参保缴费任务。一是超额完成常住人口参保率工作任务。2024年度考核期限（2023年9月1日-2024年2月29日）全县基本医疗保险参保缴费393675人（其中：职工医保25212人、城乡居民368463人），常住人口参保率98.25%，超额完成省市下达的常住人口参保率95%以上的目标任务。二是全面完成防返贫监测对象等七类困难人员及稳定脱贫人口参保任务。2024年八类人员应参保人数89049人，已参保89049人（其中县内参保80873人，县外参保8176人）。参保率100%。三是全面完成特困、孤儿、事实无人抚养儿童等七类人员的资助参保。集中缴费期内（2023年9月1日-2024年2月29日），全县共计应资助七类困难人员23119人，（其中特困、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人等四类困难人员应资助参保9247人，低保、低保边缘家庭成员、监测对象等三类人员应资助13451人），集中缴费期内已资助21894人，资助金额614.02万元，集中缴费期后查漏补缺，追补1225人，追补资金30.48万元，资助到位率100%。

（二）精准落实医疗保障待遇政策。一是严格落实省市统一的基本医疗、大病保险和医疗救助等三重待遇政策。2024年1-10月份，享受医疗保障待遇的补偿人次785218人，补偿金额33696.8万元（其中职工医保4882.15万元，城乡居民医保28814.65万元）。县统筹区域内，职工医保住院的平均补偿率为69.5%，城乡居民医保住院的平均补偿率为62.24%。二是推行返贫监测对象等七类困难人员的基本医疗、大病保险和医疗救助的“一站式结算”。2024年1-10月份，大病保险补偿5672人次，补偿金额2018万元（享受大病保险倾斜政策的有1844人次，补偿金额347.43万元），2024年1-10月份，一、二类对象医疗救助24480人次，救助金额1661.63万元。三是开展医保县乡村一体化经办，推行大病医疗救助线上办理，并承担省级试点工作。其中《辰溪县“三抓三促”，充分释放医疗救助兜底职能》，被省医保局作为唯一一个上报国家医保局参评全国平安医院建设先进集体。2024年1-10月份，第三类医疗救助救助1423人，救助金额925.22万元，再救助45人，救助金额17.56万元，重特大疾病456人，救助金额117.75万元。四是制定下发了《关于做好特困人员住院自负费用政府兜底保障有关事项的规定（暂行）》，得到了省医保局的肯定推荐。县财政每年安排特困人员住院兜底保障专项预算资金200万元。对特困人员住院严格实行分级诊疗制度，对特困人员住院费用经基本医疗、大病保险、医疗救助等三重报销后，剩余个人自负费用（含目录外全自费费用）财政兜底保障。2024年1-10月份，共兜底保障3409人次，发放资金156.48万元。加强资金管理，每年将医疗救助所需资金列入本级财政预算,足额安排落实，执行专账专户、封闭运行。对上级下达的资金及时拨入到医疗救助专户，县级本级医疗救助资金按用款需求提前一月拨付至专户，确保医疗救助资金保障更有力、使用更便捷。2024年县财政预算医疗救助资金2000万元。

（三）持续加强医保基金监管。一是深入开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，有效缓解了群众就医自付费用。自工作开展以来，住院医疗总费用下降了1.5%，目录外费用占比下降了0.08%，基金支出下降了735万元，住院的综合报销比例提高了1.62%，实现了“三降一升”，可以为群众减少自负费用支出909万元。二是持续做好省委巡视反馈问题的整改。根据省委巡视交办问题，共开展了四次法律法规及常见违规问题的宣传培训，并在4月份开展了为期一个月的打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过提高定点医药机构对医保政策、法律法规知识的知晓度，今年违规行为显著减少。根据据省市检查、专项整治发现的普遍问题和典型案例，结合我县专项检查、日常监管发现的问题，系统梳理并制定定点医药机构自查自纠问题清单54条，组织定点医药机构举一反三、深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改，目前共自查问题24 条，自查上交金额28518 元，全年共接到3起投诉、2起举报，及时进行了核查，查实2起，追回4815.64元，为群众挽回经济损失5818.3元。三是加大日常监管工作力度。开展智能监管平台审核，2024年1-10月共完成5857人次的初审违规问题，涉及违规金额127.96万元下发至医院申诉，复审认定3685人次违规，涉及医保基金35.69万元。全面开展定点医院和定点医疗机构全覆盖检查，目前已完成本县453家定点医药机构的全覆盖检查，处理定点医药机构12家，追回各类违规医保基金40.40万元。四是深入打击欺诈骗保专项整治。完成国家省市下发线索5批次，共8549条，落实举报投诉线索的查处，全年共接到3起投诉、2起举报，及时进行了核查，查实2起，追回4815.64元，为群众挽回经济损失5818.3元。配合省局完成对辰溪惠仁大药房的飞行检查以及市局对城中医院、辰溪博爱骨科医院等5家医药机构的检查，并深度参与了省局对湘雅博爱医院、长沙市四医院及市局组织的对市本级和鹤城共15家医药机构的检查工作，共查处涉及违规使用医保基金280余万元，对省市检查交办的问题均已责令定点医药机构整改到位，所涉及违规医保基金已追回281904元。五是全面强化社会监督。落实医保基金社会监督员制度，在特慢病集中评审及稽核检查等监管工作中全程邀请社会监督员参与程序监督，共邀请6人次参与了监管，并向定点医药机构及乡镇、行政村发放打击欺诈骗保宣传资料45000余份，营造了全社会齐抓共管的社会环境。

（四）全面优化医保经办服务。一是落实新生儿“出生一件事”，集成化办理医保参保和生育医疗费用报销。通过“掌办”“网办”已全面落实“新生儿出生一件事一次办”，群众不需要多部门跑腿、多次提交材料，通过“湘易办”超级服务端“一件事一次办”专区自助申办“新生儿出生一件事一次办”服务就能办理新生儿医保参保。助产机构开设了“新生儿出生一件事一次办”窗口，形成线上全程网办、线下专窗受理的一体化服务新模式，解决了以前办理时间长、流程复杂等问题，真正实现了数据多“跑腿”、群众少跑路，并被中央13台专题采访。二是落实社会保障卡和医保码就医购药一件事。目前，我县39家医院、308家村卫生室、13家诊所、93家定点零售药店均已实现社会保障卡和医保码结算。39家医院、3家村卫生室、35家定点零售药店，已实现扫脸就能支付；县人民医院和妇保院实现移动支付，缩短排队就医购药时间，中医医院的移动支付系统已经通过国家医保局验收。这些措施的实施，为群众提供了更加优质、便捷、高效的医保服务，改善了群众就医体验。三是实现医疗救助对象资助参保免申即享。近年来，我县对特殊人群进行动态管理，建立部门信息共享机制，根据民政和残联等部门提供的特困、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人等人员花名册，在医保系统及时标识身份属性，对他们参保给与全额资助，全面实现资助参保免申即享，直接享受医保待遇。根据民政和乡村振兴等部门提供的低保、低保边缘、监测对象等人员花名册，在医保系统及时标识身份属性，实行同交同补，他们参保缴费只要缴纳个人标准部分的50%，政府同步给与50%资助，全面实现资助参保免申即享，直接享受医保待遇。2024年医疗救助资助困难人群参保23050人，资助613.64万元。四是“生育津贴审核支付”10个工作日内办结。严格按照《指南》事项办理，梳理高频事项，明确了经办事项流程及办理时限，并挂网公示，向社会公开承诺。生育津贴审核支付属于限时办结的事项，办理时限10个(含10个)工作日内的，一般5-7个工作日办结。该业务由医保窗口统一按规定受理，按要求时限办理，并将办理资料交医保中心相应股室审核、备案、拨付资金，办理中严格落实一次性告知，确保一件事最多跑一个窗口、最多跑一次就能办理。2024年，共办理生育津贴审核支付110人次，支付生育津贴249.64万元。五是实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”。六是提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务。依托“全覆盖”智联网络：通过“湘医保”“国家医保平台APP”“湘易办”“一件事一次办”等公共智能服务平台；依托“零距离”智慧医保：医保三级经办机构为参保群众提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户和年度报销情况等查询服务。七是企业破产时,企业医保缴存信息核查与相关部门有关核查共享联办。积极与税务、市场监督管理部门对接，建立信息共享联办机制，根据企业破产时业务办理的需要，共同为破产企业提供业务经办服务，让破产企业及职工根据申报医保业务需求“一站式”办理完成，无需多部门跑路，提交资料。八是及时与定点医疗机构结算合规医疗费用。我县每月25日前完成所有定点医药机构的上月的基本医疗保险基金结算。1-10月份，我县共结算基本医疗保险基金23644.01万元。

（五）全力推进医保DIP支付方式、集采、价格领域改革。组织定点医疗机构参加国家集采第八批次续签报量等6批报量工作，完成京津冀“3+N”药品带量联动中选结果执行等4批中选结果执行工作；完成国家组织药品集采第七、八批问题核查整改工作。1-10月全县定点医疗机构完成药品采购金额7732.16万元，其中集采药品采购金额2384.09万元。指导定点医疗机构完成全省人工关节集采购协议期满接续中选产品协议采购量确定等3批的报量，督促人工晶体等九类医用耗材集中带量采购中选结果执行等2批中选结果执行工作，完成医用耗材疑似线下采购问题核查整改工作。

二、存在的主要困难和问题

回顾过去一年的工作，我们还要清醒地认识到：一是全民参保成果有待巩固。受人均缴费标准逐年增加、经济下行等因素影响，基层群众参保意愿下降，参保人数和参保率逐年降低，持续巩固常住人口参保率95%以上目标压力大。二是基金监管难度不断加大。全县共有453家定点医疗机构，点多线长面广，检查专业要求高，我局目前现有的医学技术专业人员和能开展检查的人员很少，任务十分繁重。三是医药耗材集采推进工作有差距。全县定点医疗机构对国家药品耗材集采工作认识不到位，政策执行上有差距，部分医疗机构报量不精准，采购高价药品耗材的现象依然存在，特别是全县村卫生室的药品线下采购问题较为突出，老百姓在村卫生室就医能报销的药品不多，国家集采药品在村卫生室的使用较少，导致参保群众在村卫生室享受医保报销不到位。四是医保政策宣传实效性不够。在医保政策宣传上没有利用好微信、抖音等新媒体用讲述故事的方式，将参保缴费、就医购药、业务办理等医保事项融入群众生活，让医保政策宣传“接地气”，导致医保政策“内行难讲清，外行难听懂”，参保群众对医保政策普遍不知道、不明白、不懂得。五是医保基金运行困难。近年来因医保政策调整快，待遇享受逐步提高。且市级统筹信息化建设不断加强，群众就医直接结算的便捷，参保人群结构不优等因素，我县的医保基金运行十分艰难，年内医保基金的收支平衡难。

三、下一步工作

（一）全力推进2025年基本医保参保扩面工作。按照省市的考核要求，在2024年12月31日前，我县常住人口参保率要达到97.18%以上，同时监测对象等七类困难人群及稳定脱贫人口全覆盖参保。截止到2024年11月20日止，全县基本医疗保险参保缴费共完成169417人（其中职工25349人，城乡居民144068人），仅完成常住人口（39.53万人）参保率42.86%，城乡居民医保的应参保人数还差214736人。全县监测对象等七类对象及稳定脱贫人口还有50075人未参保。且根据国家省市2025年参保政策的规定，参保人员在今年12月31日后缴费的，需按照1070元的标准缴费，并设置90天的待遇等待期。目前距集中缴费期结束只剩下40多天时间，时间紧、任务重、难度大。但我局必须举全局力量，加大信息比对，强化调度，确保参保任务的全面完成。

（二）要全力做好打击欺诈骗保“百日行动”。根据国家和省市的统一安排，从2024年11月到2025年1月15日，对定点医药机构开展打击欺诈骗保百日攻坚行动。我局将严格按照市局统一安排，准确把握行动背景，切实聚焦重点机构、重点线索和重点问题，合理把握工作要求，举全局之力，从严从快查处一批违法违规使用和骗取医保基金的典型案例。确保专项行动取得实实在在的效果。

（三）持续深化医保领域改革。根据《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》（怀医保发〔2022〕5号）和《关于将符合条件的定点医院全部纳入DIP支付的通知》（怀医保函〔2023〕75号）等文件要求，我局已经对全县所有重点医疗机构全面启动DIP支付方式结算。下一步，我局将按照省市医保部门的要求，持续加大对重点医疗机构的业务培训和数据引导，推动DIP支付方式结算在全县所有重点医院住院结算落地。同时，做好医共体区域医保基金的总量结算，提高基金的使用效益。

（四）不断提升优化服务水平。一是持续加强和完善我县医保经办县、乡、村三级体系建设，加大信息化，办公设施的投入力量，强化对经办人员的业务培训和指导，确保群众能就近办理医疗事项。二是持续强化对医保工作人员和办事流程的管理，对全县医保工作人员执行定岗定责和工号管理制度，对所有经办事项进行全面清理，压减办事时限，减少不必要的清单。三是加强宣传引导，强化部门协同，完善参保缴费激励约束长效机制，持续巩固全民参保成果；加快医保信息化建设，切实提高住院费用实际报销比和异地直接结算率；全面推动职工长期护理险落实落地，积极鼓励购买惠民型商业保险，不断健全多层次保障体系；进一步优化医保通办流程，不断提升为民服务水平。