2023年，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，全面落实国家和省市医保局的工作安排，在县委、县政府的坚强领导下，从待遇保障、医保改革、基金监管和经办服务等方面持续发力，有效推动全县医疗保障事业高质量可持续发展，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感、安全感，工作得到了省、市、县等领导的充分肯定。

一、主要做法及取得成效

（一）保障体系日趋完善。一是实现应保尽保。2023年全县参保人数41.79万，常住人口参保率为101％。超额完成了省市下达的常住人口参保率达95％以上，极困难人员和脱贫人口的参保率为100％的参保缴费目标任务。二是实现应享尽享。全面推进“三重保障”待遇落实，全县2023年基本医疗报销88万人次，报销金额5.4亿元，大病保险报销6400人次，报销金额2700万元。医疗救助报销13259人，报销金额2405万元。三是实现应助尽助。实时动态更新困难人员标识，2023年共资助困难人员参保23114万人，资助金额566.22万元；承担了我省第三类医疗救助对象线上申报办理试点建设工作。

（二）基金监管有力有效。一是加强日常监督。实现监督检查全覆盖，对全县447家医药机构实现了全覆盖日常检查和专项检查。2023年通过现场审核稽核和专项检查追回医保基金1157.66万元，行政处罚立案39件，行政处罚金额134.37万元，暂停科室结算2个，移送纪检1起、卫健22起，终止服务协议3家，取消特门定点资格17家。二是加强创新监管。高效使用国家医保信息平台智能审核模块，确认违规数据2300条，扣款10余万元；推进定点医疗机构重点科室场景监控试点建设，建设完成人民医院、中医院、煤矿医院等3家医院血透科室场景监控建设并投入使用。率先在全省通过政府购买服务的方式聘请第三方公司对医药机构使用医保基金进行大数据分析。三是加强部门联动。组织召开了纪委、公安、卫健、市监等部门的联席会议3次，对照部门职责对医保领域违规问题线索进行交办和认领，按职责处理处罚到位，充分发挥了各职能部门的监管作用。

（三）医保效能稳步增强。一是推进DIP支付方式改革。2023年实现了县人民医院、县中医院的DIP支付方式付费。开通了全县所有定点医院和7家零售药店的职工门诊共济，医保电子激活率达80％，使用率达40％，均居全省县市前列。二是推进药品耗材带量采购，按照“应采尽采，应用尽用”的原则，采用超常的手段大力推进药品耗材的集中带量采购工作，要求定点医疗机构精准报量，规定所有定点医院同类药品的报量必须到达上年度使用量的80％，对集采药品耗材的款项完成100％线上支付，全年共完成集采药品耗材采购4000多万元，节约基金5000多万元，将集采药品耗材的集采工作纳入对定点医疗机构的年终考核。三是推进医保体系建设。全面落实党中央国务院放管服改革的要求，将医保经办服务送到老百姓的家门口，在23个乡镇、40家定点医疗机构和294个村（社区）建立了医保服务窗口，将异地就医结算，参保信息等5个方面，25项事项按照“应放尽放”的要求，全部下放到乡、村医保窗口办理，实现了医保经办15分钟服务圈。2023年乡、村医保窗口共办理事项40000余件。2023年经省局评估验收，我县的政务大厅的医保窗口，火马冲镇的医保窗口被评为省级示范性窗口。

（四）服务路径不断拓展。一是抓好信息化建设。创新开发了第三类人员医疗救助线上申办系统，并在全省试点，开通了县人民医院、煤矿医院的移动支付，推动医保电子处方流转工作在我县落地，编码贯标和接口改造等基础工作居全市前列，全县医保服务协议进入“网签时代”；二是抓好重点民生实事。重点民生实事任务完成率100％，实现310个村卫生室开通医保定点、39家二级以上定点医疗机构开通普通门诊异地结算、43个门诊慢特病治疗费用省内异地直接结算、23个乡镇（街道）和294个村（社区）40家定点医疗机构医保经办服务事项直办帮办代办工作，效果在全省最好。三是抓好练兵比武活动。以“岗位练兵优服务业务比武强规范”为主题，积极开展全县医保经办练兵比武，组织县、乡两级医保经办人员培训40场，725名医保经办工作人员、42家医院药店及保险公司相关工作人员全程参与，有效提升干部职工业务能力。

（五）法治建设扎实有序。一是注重学习培训。将医疗保障事业与法治建设有机融合，深入学习习近平法治思想和关于全面依法治国新理念、新思想、新战略，贯彻落实县委、县政府法治建设工作要求，全年共计召开4次党组扩大会议进行法律法规专题集体学习，4次中心组专题讨论，开展专题法治培训、进行执法宣传、开展医保法规宣传2次，切实贯彻和落实“谁执法谁普法”责任制。二是注重统筹规划。制定普法责任清单，明确责任部门及责任人，将依法行政工作纳入全局工作的核心议事日程，积极研究解决法治建设中的关键问题，形成层层把关、各司其职的工作机制。三是注重依法行政。积极推动法律顾问制度落地，聘请了一名律师作为常年法律顾问，加强对重大决策和规范性文件的审查，加强对全局干部职工的法律法规知识的培训。

（六）坚持清廉建设正风气。出台了《辰溪县清廉医保单元创建实施方案》，与派驻纪检组县卫健局联合开展了医德医风问题、医疗领域“阳光采购”工作督导检查，有效规范了医药机构医疗服务行为。强化运用纪检监督、审计监督、社会监督、内部监督等手段，加强医保系统权力运行监督，组织廉政风险隐患排查并整改风险点6个。常态化开展“廉政家访”“廉政座谈会”等活动，先后组织各股室、中心负责人集体廉政谈话20余人次，开展廉政家访10余人次。市纪委就我县医保基金监管在五溪廉话节目中专题录制了《怀化辰溪：全链条监管医保基金，守好群众每一分“救命钱”》专题片。一年来，全局没有发生一例干部职工违纪违规情况。2023年我局被授予“怀化市清廉机关”和“辰溪县清廉机关”称号。

二、存在问题

（一）医保基金的征收难度大，基金收支矛盾突出。2023城乡居民医保基金收支矛盾突出。造成的主要原因是受新冠疫情和城乡居民医保个人缴费标准逐年提高等因素的影响，参保人数较2022年下降1.91万余人，基金征缴难度增大，基金增幅不大。虽然城乡居民医保的保费标准在逐年提高，但由于参保人数逐年减少，导致医保基金征缴收入的增长比例与医疗费用支出的增长比例并不匹配，基金收入无法满足日益增长的医疗费用支出，这种情况可能会对医保基金的稳定性和可持续性产生负面影响。

（二）人员力量不足，经办服务开展困难。县医疗保障局只有47名编制，在编人员42人，乡村振兴和社区网格员抽调5人，实际工作人员才37人，且人员的年龄普遍较大，35岁以下仅下仅1人。经办人员中专业技术人员较少，部分岗位由于人员不足造成有岗无人或一人交叉兼任多个岗位的情况，初审和复审人员须定时轮换，现有人员无法安排，经办风险十分巨大。

（三）行政处罚法律审查存在薄弱环节。我局在组建时没有设置专门的法制审核机构，且没有符合法制审查资格的工作人员，法制审查工作只能委托同我局聘请的法律顾问律师事务所出具意见，相关股室室再结合律师事务所意见出具相关案件法制审查意见，行政处罚工作开展比较被动。

三、2024年工作计划

（一）全力推进参保缴费工作，确保应保尽保。一是要做好2024年城乡居民医保基金参保缴费工作，确保如期完成2024年城乡居民的参保缴费任务。二是要做好特殊困难人员和脱贫人口参保工作，做好特殊困难人员100％资助参保和50％资助参保工作。三是要常态化开展职工医保按月征缴工作，确保职工不会因欠费停保，保障职工的医保待遇正常享受。

（二）持续优化经办服务。省医保局已将我局建设的第三类人员医疗救助信息平台建设列入全省试点工作，通过该平台系统的开发应用，可以实现第三类人员的医疗救助在系统内全流程一站式办理。申请人可以在平台上实时申请，及时得到救助，有效发挥了医疗救助的兜底保障作用，防止因病致贫、因病返贫的发生。全力争取省医疗保障局在年底验收并全省推广。

（三）进一步加强基金监管。制定2024年基金监管工作计划，全力推进全县定点医药机构日常检查和专项检查，严厉查处医保基金使用违法违规行为，以零容忍的态度打击欺诈骗保行为，切实守护好广大群众“看病钱”“救命钱”。推进行政执法规范化建设，加强被检医疗机构违规问题梳理和分析，对相关违规医疗机构进行行政处罚，做到应公开尽公开，通过相关媒体曝光违法违规典型案例，形成打击欺诈骗保高压态势，达到打击一个震慑一片的社会效果。

（四）推进DIP支付方式改革。继续完善县人民医院和县中医医院的第一批DIP支付改革的试点工作。从2024年起，按照省市要求，将符合条件开展住院服务的医疗机构全部纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费的DIP支付方式改革，确保基金总额预算管理更加科学。

（五）推进药品集中带量采购。加强药品、医用耗材采购管理，按照“应采尽采，应用尽用”的原则，积极推动药品、医用耗材集中带量采购工作常态化、制度化开展，严格执行国家组织药品集中采购中医保资金结余留用政策实施范围，在积极推进药品集中带量采购常态化制度化开展的同时，不断落实集中采购工作中医保资金结余留用政策。

（六）全力推进门诊共济。坚持“线上＋线下”同频共振的宣传方式，全方位、多维度、广覆盖做好门诊共济宣传工作，提高群众政策知晓率；组建政策宣传队伍，面对面宣讲政策，点对点排除问题，确保政策执行落地落实，足额兑现医保待遇；进一步完善改革配套政策，将定点零售药店纳入门诊报销范围扩大，提升群众满意度。

（七）提升医保队伍素质。借助我县的县、乡、村三级医保经办体系，全面开展对全县752名医保经办人员的业务培训。通过反复开展经办业务培训，将全县的医保经办人员培养成一支懂政策、会操作的专业队伍。同时，利用村（社区）的医保经办人员将医保政策送到老百姓的家门口。