辰溪县医疗保障局行政处罚决定书

辰医保罚字〔2026〕第9号

当事人（名称）：辰溪县老百姓怀心仁大千药房

统一社会信用代码：91431223MA7AKX****

地址：湖南省怀化市辰溪县辰阳镇先锋东路大千锦绣山城9栋209号

（单位）法定代表人： 赵某梅

按照怀化市医疗保障局关于《抽查复查定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作通知》要求和“百日行动”下发线索核查，辰溪县医疗保障局执法人员对辰溪县老百姓怀心仁大千药房开展现场检查。检查发现辰溪县老百姓怀心仁大千药房在2023年1月至2025年12月期间，医疗保障基金使用过程中存在串换药品的违规结算医保基金行为。

2026年6月15日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1.串换药品，该药店存在将特殊门诊不能报销的药品串换成能报销的药品并纳入特殊门诊结算的问题，属于串换药品收费。如：参保人张某，将实际购买的驴胶补血颗粒、金嗓子喉片、无花果等药品串换成红花、党参片、北柴胡等中药并纳入门诊特慢病报销（申请病种为恶性肿瘤）；参保人罗某某，将实际购买的碳酸钙D3、非那雄胺片、香荷止痒软膏等药品串换成红花、党参片、北柴胡等中药并纳入门诊特慢病报销（申请病种为恶性肿瘤康复治疗）。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定，以上1项是串换药品的违规结算医保基金的行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《营业执照》、《药品经营许可证》、《执业药师注册证》、《第二医疗器械经营备案凭证》复印件和法定代表人身份证复印件一份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：当事人授权委托人的询问调查笔录1份，证明该药店串换药品行为的基本情况。

证据三：相关参保人在辰溪县老百姓怀心仁大千药房结算的费用结算单和购药小票，证明该药店串换药品的费用明细。

证据四：当事人签字盖章的医保取证单，证明该药店串换药品收费行为及造成医保基金损失情况。

证据五：当事人缴款单1份，证明该药店积极主动退还损失的医保基金。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2026年6月29日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（辰医保罚告字〔2026〕第7号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。在法定期限内，当事人无陈述、申辩意见，未要求举行听证。

本局认为，当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于“定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”规定，属于违规结算医保基金行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计2420.63元。

当事人如实陈述违法事实并主动提供证据材料；主动退缴违规医保基金2420.63元，积极消除违法行为后果。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第四项的规定，造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款。对照《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》附件1《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，应按裁量阶次最低档次实施处罚（对应序号2：轻微D档），且当事人无拒不改正行为，应当予以责令退回违规医保基金2420.63元，对损失基金金额2420.63元处1倍的罚款，罚款金额为人民币贰仟肆佰贰拾元零六角三分（¥2420.63元）。

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司辰溪支行

户名： 辰溪县财政局非税收入汇缴结算户

账号： 191401130902640****

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向辰溪县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

辰溪县医疗保障局

2026年7月7日