辰溪县医疗保障局行政处罚决定书

辰医保罚字〔2026〕第02号

当事人（姓名或名称）：辰溪县妇幼保健院                

主体资格证件名称及号码：12431223448329920M            

住所或地址：辰溪县辰阳镇桑木桥村（辰阳镇政府旁）      

（单位）法定代表人（主要负责人）：   杨某建           

按照怀化市医疗保障局交叉检查部署，交叉检查组于2025年9月2日至9月5日对辰溪县妇幼保健院进行了检查，发现当事人涉嫌违规收费（串换项目收费、重复收费、超标准收费）、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中医理疗项目用于美容纳入医保报销）等违规结算医保基金行为。

2025年10月23日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1、串换项目收费。白介素检测项目串换成降钙素原检测（干式免疫荧光法）收费。

2、重复收费。导尿与留置导尿同时收取、呼吸机辅助呼吸与氧气吸入同时收取、高流量无创呼吸湿化治疗与氧气吸入同时收取、手指点穴与0045开头的其他按摩项目同时收取、膀胱冲洗与氯化钠注射液同时收取、辅助通气/氧气吸入类超频次、经宫腔镜取环术与宫腔镜检查同时收取、副主任医师门诊诊查费与普通门诊诊查费同时收取、宫颈活检术、血气分析和氯测定项目同时收取、血气分析和钠测定项目同时收取、血气分析和钾测定项目同时收取、血气分析和钙测定项目同时收取、四肢推拿、血氧饱和度监测收费数量大于医嘱开具数量。

3、超标准收费。住院诊查费（6岁以内儿童加收）、机械辅助排痰（6岁以内儿童加收）。

4、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中医理疗项目用于美容纳入医保报销）。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上4项，是违规收费（串换项目收费、重复收费、超标准收费）、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中医理疗项目用于美容纳入医保报销）行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。                                 

证据二：第三方提供的医保统计比对数据，证明该院违规收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用明细。

证据三：当事人授权委托人的询问调查笔录1份，证明该院违规收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的陈述、申辩情况。 

证据四：辰溪县妇幼保健院结算的，出院日期在2023年1月1日至2025年6月30日期间的相关项目涉及的住院病人病历及费用清单、病历评审记录表，证明该院违规收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目造成医保基金损失明细。                                                         

证据五：当事人签字盖章的医保取证单1份，证明该院违规收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目造成医保基金损失汇总情况。

证据六：当事人网上银行电子回单1份，证明该院积极主动退还损失的医保基金等证据为凭。

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年12月31日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（辰医保罚告字〔2025〕第10号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述、申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。

本机关认为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意”的规定，该院存在串换项目收费、重复收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，属于违规结算医保基金行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计60029.4元。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准附件1、附件2、第十四条、第八条第（二）项、第（五）项、第十条第（二）款的相关规定，按照罚过相当原则，适用从轻或从重处罚。

综上，当事人违规收费（串换项目收费、重复收费、超标准收费）、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中医理疗项目用于美容纳入医保报销）违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、第四款、第六款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、按《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准附件1、附件2、第十四条、第八条第（二）项、第（五）项、第十条第（二）款裁量基准的相关规定，现责令当事人改正上述违法行为，约谈法定代表人；对当事人做出如下行政处罚：对重复收费-经宫腔镜取环术与宫腔镜检查同时收取、重复收费-副主任医师门诊诊查费与普通门诊诊查费同时收取、重复收费-宫颈活检术、重复收费-血气分析和氯测定项目同时收取、重复收费-血气分析和钠测定项目同时收取、重复收费-血气分析和钾测定项目同时收取、重复收费-血气分析和钙测定项目同时收取、重复收费-四肢推拿、超标准收费-住院诊查费（6岁以内儿童加收）、超标准收费-机械辅助排痰（6岁以内儿童加收）10个项目损失基金金额4039元依据免罚条件免予行政处罚；对串换项目收费-降钙素原检测（干式免疫荧光法）1个项目涉及50139.5元适用减轻从轻原则处1倍罚款，罚款金额50139.5元；依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》附件1序号2的规定，造成的医疗保障基金损失在5000元以下的，应当为轻微D档对将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算（中医理疗项目用于美容纳入医保报销）1个项目涉及违规医保基金557.7元按1倍处罚，罚款金额为557.7元； 依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第十条第（二）款规定，责令改正拒不改正的（依据2023-2025年自查自纠目录清单中发现的问题）应当从重处罚为一般C档对重复收费-导尿与留置导尿同时收取、重复收费-呼吸机辅助呼吸与氧气吸入同时收取、重复收费-高流量无创呼吸湿化治疗与氧气吸入同时收取、重复收费-手指点穴与0045开头的其他按摩项目同时收取同时收取、重复收费-膀胱冲洗与氯化钠注射液同时收取、重复收费-辅助通气/氧气吸入类超频次、重复收费-血氧饱和度监测收费数量大于医嘱开具数量7个项目涉及5293.2元按1.5倍处罚，罚款金额为7939.8元 。罚款金额为人民币伍万捌仟陆佰叁拾柒元整（¥58637元）

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司辰溪支行  

户    名：辰溪县财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1914011309026404076

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向辰溪县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

辰溪县医疗保障局

2026年1月20日