辰溪县医疗保障局

行政处罚决定书

辰医保处字〔2025〕第06号

当事人（姓名或名称）：辰溪县长田湾乡卫生院

主体资格证件名称及号码：统一社会信用代码：124312234483297283

住所或地址：辰溪县长田湾乡锄头坪村 

（单位）法定代表人（主要负责人）：罗某某

按照怀化市医疗保障局关于《抽查复查定点医药机构违规违规使用医保基金自查自纠工作通知》的要求，辰溪县医疗保障局于2025年5月27日对辰溪县长田湾乡卫生院开展了专项检查，发现当事人涉嫌分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违规结算医保基金行为。

2025年6月25日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1、重复收费。重复收取住院诊查费、护理费、床位费。

2、重复收费。同次换药，收取多次小换药费用。

3、重复收费。收取普通门诊诊查费同时收取门急诊留观费。

4、分解收费。肝功能常规检查含血清总蛋白测定/血清白蛋白测定/血清总胆红素测定/血清直接胆红素测定/血清丙氨酸氨基转移酶测定/血清天门冬氨酸氨基转移酶测定/血清总胆汁酸测定。该院存在肝功能常规检查和血清白蛋白测定同时收取。

5、超标准收费。大于6岁以上的患者收取小儿静脉输液费用。

6、超标准收费。乙肝两对半按照乙肝三对检查收费。

7、超标准收费。类风湿因子(RF)测定。

8、串换项目。将医保不能报销的丙类项目“普通门诊诊查费”匹配成甲类项目“诊查费（儿童营养评估）”进行医保报销。

9、过度诊疗。不合理用药，患者无指征用药。

10、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。诊断：有机磷药中毒，患者自服农药，按照相关文件不能纳入医保报销。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上10项，是分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人罗某某身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。

证据二：法定代表人罗某某的询问调查笔录1份，证明当事人分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等项目费用的陈述、申辩情况。

证据三：第三方提供的医保统计比对数据，证明该院分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算项目费用明细。       

证据四：当事人在辰溪县医疗保障局结算的出院日期在2023年1月1日至2025年3月31日期间的电子医保数据（第三方分析数据），证明当事人超标准收费违规结算医保基金行为造成医保基金损失明细。

证据五：当事人签字盖章的医保取证单，证明当事人分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算项目费用以及造成医保基金损失的汇总情况。

证据六：当事人网上银行电子回单一份，证明该院积极主动退还损失的医保基金。                

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年7月17日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（辰医保罚告字〔2025〕第05号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述、申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。

本机关认为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换诊疗项目和不得违反诊疗规范过度检查”的规定，当事人属于分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计16404.8元。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、依据《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》附件1 、第十四条、第八条第（二）项、第（五）项、第十条第（二）款裁量基准的规定，按照罚过相当原则，适用从轻或从重处罚。

综上，当事人分解收费、超标准收费、重复收费、过度诊疗、串换项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二款、第三款、第四款、第六款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、按《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》附件1 、第十四条、第八条第（二）项、第（五）项、第十条第（二）款裁量基准的规定，现对该院违规结算的医保基金11744.1元处以1倍的行政罚款，对违规结算医疗保障基金4660.7元处以1.5倍的行政罚款，罚款金额为人民币：壹万捌仟柒佰叁拾伍元贰角（¥18735.2）元 。      

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司辰溪支行  

户    名：辰溪县财政局非税收入汇缴结算户

账    号： 1914011309026404076

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向辰溪县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

辰溪县医疗保障局

2025年7月23日