辰溪县医疗保障局

行政处罚决定书

辰医保罚字〔2025〕第08号

当事人（姓名或名称）：辰溪县中医医院

主体资格证件名称及号码：12431223448329947D

住所或地址：辰溪县辰阳镇

法定代表人：王某某

根据怀化市医疗保障局关于《抽查复查定点医药机构违规使用医保基金自查自纠工作通知》的要求，辰溪县医疗保障局于2025年5月12日- 5月16日对辰溪县中医医院开展的专项检查，发现当事人涉嫌违规收费（串换项目收费、重复收费、分解收费、超标准收费）、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算（限年龄使用诊疗项目、限男性使用诊疗项目、将丙类纳入医保报销）等违规结算医保基金行为。

2025年7月28日，经局领导批准，对当事人予以立案调查。

经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：

1、串换项目收费。X线摄影14×17吋、经皮选择性静脉置管术、肠内高营养治疗。

2、重复收费。人类免疫缺陷病毒抗体测定、引流袋、活检术、肺通气功能检查、腰椎穿刺术、腹腔镜手术加收、采血器/采血针、局部浸润麻醉、特殊穴位(部位)针法、常规针法、冲洗结膜囊、宫颈活检术（门诊）、局部浸润麻醉、眼底照相、门急诊留观诊查费、一次性手术包、一次性无菌巾、动静脉置管护理、吸痰护理、局部切除组织活检检查与诊断、心率变异性分析、中药烫熨、中药贴敷、仪器针法、住院诊查费(6岁以内儿童加收)、住院诊查费、宫颈活检术（住院）、小换药、隔物灸法、中医定向透药疗法、床位费、抢救、护理费、术后镇痛、留置针置管护理、遥测心电监护/心电监测、心率变异性分析(动态心电图含心率变异分析)。

3、分解收费。甲状腺功能常规检查、输血前常规检查、(门诊统筹模型)-甲状腺功能常规检查。

4、超标准收费。换药、住院诊查费(6岁以内儿童加收)。

5、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。限年龄使用诊疗项目-新生儿蓝光治疗(冷光源蓝光酌情加收)、限男性使用诊疗项目-总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、限男性使用诊疗项目-总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、将丙类不能医保报销的医疗服务项目纳入医保报销-引导式教育训练。

当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，以上5项，是违规收费（串换项目收费、重复收费、分解收费、超标准收费）、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算（限年龄使用诊疗项目、限男性使用诊疗项目、将丙类纳入医保报销）行为。

上述事实，主要有以下证据证明：

证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。 

证据二：第三方提供的医保统计比对数据，证明该院违规收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等项目费用明细。

证据三：当事人授权委托人的询问调查笔录1份，证明该院违规收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的陈述、申辩情况。                           

证据四：当事人在辰溪县中医医院结算的，出院日期在2023年1月1日至2025年3月31日期间的相关项目涉及的住院病人病历及费用清单、病历评审记录表，证明该院违规收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等项目费用及造成医保基金损失明细。                                                                 

证据五：当事人签字盖章的医保取证单1份，证明该院违规收费、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等项目费用及造成医保基金损失汇总情况。   

证据六：当事人网上银行电子回单1份，证明该院积极主动退还损失的医保基金等证据为凭。  

以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。

2025年11月4日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（辰医保罚告字〔2025〕第07号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述、申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。

本机关认为，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条关于“定点医药机构及其工作人员不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，属于违规结算医保基金行为。经计算，上述违法行为造成医保基金损失共计300992.1元。

当事人配合调查，积极整改，主动退回了违规费用。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准附件1、附件2、第十四条、第八条第（二）项、第（五）项、第十条第（二）款的相关规定，按照罚过相当原则，适用从轻或从重处罚。

综上，当事人违规收费（分解收费、重复收费、超标准收费）、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第三款、第六款，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、按《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》裁量基准附件1、附件2、第十四条、第八条第（二）项、第（五）项、第十条第（二）款裁量基准的相关规定，现责令当事人改正上述违法行为，约谈法定代表人；对当事人做出如下行政处罚：对重复收费-人类免疫缺陷病毒抗体测定、重复收费-引流袋、重复收费-活检术、重复收费-肺通气功能检查、重复收费-腰椎穿刺术、重复收费-腹腔镜手术加收、重复收费-采血器/采血针、重复收费-局部浸润麻醉、重复收费-特殊穴位(部位)针法、重复收费-常规针法、门诊重复收费-冲洗结膜囊、门诊重复收费-宫颈活检术、门诊重复收费-局部浸润麻醉、门诊重复收费-眼底照相、门诊重复收费-门急诊留观诊查费、超标准收费-小儿静脉输液16个项目涉及医保基金8640.2元依据免罚条件免予行政处罚；对串换项目收费-经皮选择性静脉置管术、重复收费-中药烫熨、重复收费-中药贴敷、重复收费-仪器针法、重复收费-宫颈活检术、重复收费-隔物灸法、重复收费-留置针置管护理、串换项目-肠内高营养治疗、限年龄使用-新生儿蓝光治疗、限男性使用诊疗项目-总前列腺特异性抗原测定、限男性使用诊疗项目-总前列腺特异性抗原测定(TPSA)(化学发光法)、将丙类不能医保报销的医疗服务项目纳入医保报销-引导式教育训，共计12个项目涉及医保基金205564.9元应按1倍处罚；对串换项目收费-X线摄影、重复收费-一次性手术包、重复收费-一次性无菌巾、重复收费-动静脉置管护理、重复收费-吸痰护理、重复收费-局部切除组织活检检查与诊断、重复收费-心率变异性分析、重复收费-住院诊查费(6岁以内儿童加收)、重复收费-住院诊查费、重复收费-小换药、重复收费-中医定向透药疗法、重复收费-床位费、重复收费-抢救、重复收费-护理费、重复收费-术后镇痛、重复收费-遥测心电监护/心电监测、门诊统筹重复收费-心率变异性分析、分解收费-甲状腺功能常规检查、门诊分解收费-甲状腺功能常规检查、分解收费-输血前常规检查、超标准收费-换药、超标准收费-住院诊查费(6岁以内儿童加收)，共计22个项目86787应按1.5倍处罚，罚款金额为人民币叁拾叁万伍仟柒佰肆拾伍元肆角（¥335745.4元）

请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将罚款缴到：

收款银行：中国工商银行股份有限公司辰溪支行  

户    名：辰溪县财政局非税收入汇缴结算户

账    号：1914011309026404076

逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。

如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向辰溪县人民政府申请行政复议，也可以于六个月内依法向怀化铁路运输法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

辰溪县医疗保障局

2025年11月11日