项目总平面图

 

 

事故过程立面示意图

（五）事故现场应急处置及善后情况

11时20分37秒，在现场楼面作业的泥工班小工谭*英听到巨响，回头发现付*娥倒在地上，立即告知在楼下的泥工班工头彭*华出事故了。

11时21分，泥工班工头彭*华立即拨打了120急救电话，同时给项目部安全员卢中军和劳务老总但开中拨打电话报告，并立即从18号楼下跑到二楼的事发现场查看。

11时24分，泥工班班长唐正社、项目经理王*威、施工负责人刘*冬、技术负责人刘*冬、安全员卢*军、周*虎先后赶到事发现场。项目经理王*威启动紧急处置预案，对17、18号楼作业人员进行紧急疏散、保护现场并通知塔吊司机和见证人员暂时不要离开，还对18号栋中间楼梯杂物进行清理以便保证救援通道畅通，安排卢行果准备担架和医药箱，随时配合120医护人员进行救援。

11：26分，120救护车和医护人员赶到现场展开紧急抢救，11:30分，经120急救医生现场检查，确定付*娥已无生命体征。

救援期间，项目监理、工信、110等多方负责人赶到事故现场参加了事故救援工作。

11:35分，项目经理王*威电话向县住房和城乡建设局建设工程管理股股长刘*冬报告事故情况，刘*冬马上向局总工程师陈乾报告，陈乾及时安排向县安全生产委员会办公室和县人民政府进行了汇报。

接到事故报告后，辰溪县人民政府领导高度重视，立即安排县工业和信息化局、县住房和城乡建设局、县安全生产委员会办公室等部门相关负责人紧密配合项目建设、施工单位立即做好遇难者家属安抚和善后赔偿工作，当日晚项目施工单位与遇难者家属达成赔偿协议，死者遗体被运往锦滨镇**村老家安葬，目前家属情绪平稳。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

付*娥，辰溪县锦滨镇**村九组村民，湖南港*建设工程有限公司泥工班作业人员。

按照事故经济损失统计相关规定和要求，对事故直接经济损失进行统计，事故直接经济损失为129.0万元。

二、事故原因分析

（一）直接原因

6号塔机起吊运行时，索具未能落位在吊钩中，而是挂在吊钩防脱钩装置水平段右侧上表面，吊钩防脱钩装置水平段因承受载荷超过其极限屈服强度而失效，索具滑移脱离后连同灰罐一同坠落，砸中正在楼面作业的泥工班小工付*娥，导致其身亡（原因分析详见技术调查报告）。

（二）间接原因

1、塔机司机违章作业。在起重信号司索工未在场的情况下听从小工手势指令违规吊运作业。

2、现场砂浆搅拌站小工无证上岗。刘*秀无司索信号工操作资格证，无证上岗以手势示意塔机司机起吊，且在连接索具和灰罐后未认真检查确认索具与吊钩连接状态。

3、分包单位项目部安全管理不到位。项目负责人、安全员履行项目日常管理、安全检查不到位；泰*公司对涉事塔机月检不仔细，未将塔机吊钩纳入月检内容。

4、现场安全管理不到位。施工现场存在起重信号司索工配备不足；18#栋2单元2楼作业面作业泥工安全意识淡薄，未与塔机吊运的砂浆灰罐保持安全距离，且站在吊运物下方违章作业。

三、行业主管部门履职情况

（一）辰溪县住房和城乡建设局的安全监管情况

1.基本情况

辰溪县住房和城乡建设局作为事故项目的行业主管部门，负责全县建筑行业建设工程质量及安全生产监督管理工作。内设八个股室，其中建筑工程管理股负责“打非治违”、房屋建筑和市政基础设施工程监管工作；二级机构建设工程质量安全监督站受局委托负责对辖区内报建受监建设工程的工程质量、施工安全及文明施工监督管理。局总工程师陈乾分管安全生产工作，分管局建筑工程管理股和建设工程质量安全监督站。

2.安全履职情况

2023年度1-4月，制订了安全生产工作方案、开展了领导带队检查安全生产工作，进行了安全生产隐患排查及监督检查，督促整改了一些安全生产隐患。但存在第一季度局建筑工程质量评比暨领导带队检查安全生产工作时，对抽查的五个在建项目（包括辰溪县国有工矿棚户区改造工程）排查的80余个问题隐患，在4月6日通报时没有指出的具体问题，也没有督促及时整改。存在3月份质安监站监督员（派驻员）米庆瑜对事故项目进行的3次安全检查中，均未发现泰*公司项目负责人、安全员未在项目部履行安全管理、安全检查职责；未发现施工现场塔吊司机违章作业、小工无证上岗参与起重作业等经常性存在的问题。

（二）辰溪县工业和信息化局的安全监管情况

1.基本情况

辰溪县县工业和信息化局作为事故项目的建设单位，根据《中华人民共和国安全生产法》[]（2021年修订）及《辰溪县安委会成员单位安全生产职责分工》的规定，对事故项目负有安全生产监管的职责。局总经济师丁坤分管安全生产工作。

2.安全履职情况

按照怀化市、辰溪县安全生产派驻制度的相关要求，2023年3月，局对事故项目派驻了安全生产监督员龙*华。2023年3至4月龙*华对该项目检查了4次，但对泰*公司项目负责人、安全员未在项目部履行安全管理、安全检查职责；施工现场存在塔吊司机违章作业、小工无证上岗参与起重作业等经常性存在的违章行为监管失察。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1、湖南泰*起重设备经营有限公司：

2023年3月8日和4月6日公司月检时，未按规定[]将吊钩情况纳入月检内容，致使吊钩防脱钩装置变形未被发现；未见项目部负责人李*、专职安全员王*国安全管理和检查的履职记录，履行岗位管理职责不到位。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订）第二十二条、第二十一条第二、五项，第二十五条第五、六项，第二十六条第一款以及《中华人民共和国建筑法》（2021年修订）第四十四条、第四十七条。对事故的发生负有责任。

2、湖南港*建设工程有限公司：

未见项目部负责人姚*金、但开中，安全员吴*松安全生产管理和检查的记录，履行岗位管理职责不到位；塔吊司机许会违章[]作业，在司索工未在场的情况下听从无证人员手势示意实施吊运作业；现场砂浆搅拌站小工刘*秀无司工操作资格证上岗作业，以手势示意塔机司机起吊，且在连接索具和灰罐后未认真检查确认索具与吊钩连接状态;泥工班付*娥在塔吊运行过程中违规[]停留在卸货位置下方作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》[]（2021年修订）第二十二条，第二十一条第二、五项，第二十五条第五、六项，第二十六条第一款，第三十条第一款和《中华人民共和国建筑法》[]（2021年修订）第四十四条、第四十七条。对事故的发生负有责任。

（三）事故相关单位

1、辰溪县国有工矿棚户区改造工程（EPC）项目部：

2023年4月3日，项目部根据项目监理部下达的《监理工程通知单》，将排查的隐患对港*公司和泰*公司下达了《关于安全隐患排查的通知》，但2个分包公司未及时整改，致使事故发生。项目经理王*威作为*基公司委派事故项目的负责人，没有组织人员对2个分包公司的隐患整改情况进行督促跟踪，使事故隐患没有及时整改到位，对事故隐患督促整改不力。

2、辰溪县国有工矿棚户区改造工程（EPC）项目监理部：

2023年4月3日，项目监理部将排查的隐患对项目部下达了《监理工程通知单》，要求其及时进行整改。但负责安全生产的专业监理工程师向彩洪对事故隐患整改情况没有进行跟踪督促，使事故隐患没有及时整改到位，对事故隐患督促整改不力。

（三）有关监管部门

1、辰溪县住房和城乡建设局：对在安全生产监督检查中排查出的问题隐患督促整改不力，安全隐患排查流于形式；质安监站派驻事故项目安全生产监督员履职不到位，3月份对该工程项目的3次安全检查时，对施工现场塔吊司机在起重信号司索工未在场的情况下听从小工手势违规吊运作业和现场砂浆搅拌站小工刘*秀无司索信号工操作资格证上岗作业，以手势示意塔机司机起吊等情况监管失察。

 2、辰溪县县工业和信息化局：履行安全监管职责不到位，派驻事故项目安全生产监督员履职不到位。对施工现场塔吊司机在起重信号司索工未在场的情况下听从小工手势违规吊运作业和现场砂浆搅拌站小工刘*秀无司索信号工操作资格证上岗作业，以手势示意塔机司机起吊等情况监管失察。

五、对事故相关责任人员和单位的处理建议

（一）建议不予追责人员

付*娥：辰溪县锦滨镇**村九组村民，系该港*公司泥工班作业人员。安全意识淡薄，在18#栋2单元2楼作业面作业时违章站在吊运物下方，未与塔机吊运的砂浆灰罐保持安全距离，被脱钩的砂浆灰罐砸中。鉴于在事故中死亡，不予追究责任。

（二）建议行政处罚的单位

1、湖南泰*起重设备经营有限公司：未按规定将吊钩情况纳入月检内容，致使吊钩防脱钩装置变形存在安全隐患未被发现；项目部负责人李*、专职安全员王*国履行安全管理、安全检查职责不到位。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》（2021年修订）第四十四条、第四十七条和《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订）第二十二条、第二十一条第二、五项，第二十五条第五、六项，第二十六条第一款，对事故的发生负有责任。建议由辰溪县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条第一款第一项的规定对其予以行政处罚。

2、湖南港*建设工程有限公司：项目部负责人姚*金、但开中、安全员吴*松履行安全管理和检查职责不到位；塔吊司机许会违章作业；现场砂浆搅拌站小工刘*秀无司索信号工操作资格证上岗作业，以手势示意塔机司机起吊，且在连接索具和灰罐后未认真检查确认索具与吊钩连接状态。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》（2021年修订）第四十四条、第四十七条和《中华人民共和国安全生产法》（2021年修订）第二十二条、第二十一条第二、五项，第二十五条第五、六项，第二十六条第一款、第三十条第一款，对事故的发生负有责任。建议由辰溪县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]的规定对其予以行政处罚。

（三）建议行政处罚的个人

1、邹*：湖南泰*起重设备经营有限公司法定代表人，履行企业主要负责人安全生产职责不到位。未督促项目负责人和安全管理人员履行安全管理和检查职责；未督促落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项，对事故发生负有重要领导责任。建议由辰溪县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定对其予以行政处罚。

2、周*：湖南港*建设工程有限公司法定代表人，履行企业主要负责人安全生产职责不到位。未督促项目负责人和安全管理人员履行安全管理和检查职责；未督促落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项，对事故发生负有重要领导责任。建议由辰溪县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]的规定对其予以行政处罚。

3、王*威：辰溪县国有工矿棚户区改造工程（EPC）项目部经理。履行企业安全生产管理人员职责不到位，对事故项目排查出的问题隐患没有安排人员督促跟踪整改，致使事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项、第七项和第二十六条第一款[]，对事故发生负有责任。建议由辰溪县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定对其予以行政处罚。

4、李*：辰溪县国有工矿棚户区改造工程（EPC）项目监理部总监理工程师。履行项目监理部总监安全生产管理人员职责不到位，对事故项目排查出的问题隐患没有安排人员督促跟踪整改，致使事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项、第七项和第二十六条第一款，对事故发生负有责任。建议由辰溪县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其予以行政处罚。

（四）建议按单位管理制度处理的人员

1、刘*秀：辰溪县修溪乡**村二组人，港*公司砂浆搅拌站作业人员。无司索信号工操作资格证上岗作业，以手势示意塔机司机起吊，且在连接索具和灰罐后未认真检查确认索具与吊钩连接状态，对事故的发生负有责任。建议由湖南港*建设工程有限公司按照单位管理制度予以处理。

2、许 *：辰溪县辰阳镇***街*组人，港*公司塔吊司机。在司索工未在场的情况下听从无证人员手势示意实施吊运违章作业，对事故的发生负有责任。建议由湖南港*建设工程有限公司按照单位管理制度予以处理。

（五）建议追责问责和组织处理的人员

1、米*瑜：男，瑶族，1980年5月生，中共党员，辰溪县住房和城乡建设局建设工程质量安全监督站监督员（项目的监督组组长、派驻安全生产监督员）。安全生产监督检查工作不严不实，履行派驻安全生产监督员相关工作职责不到位，对分包公司项目部存在的违章作业、无证上岗等情况监管失察等问题负有直接责任。建议由辰溪县纪委监委予以诫勉处理。

2、刘*冬：男，瑶族，1984年12月生，中共党员，辰溪县住房和城乡建设局建筑工程管理股股长。履行行业监管职责不到位 ，对在安全生产监督检查中排查出的问题隐患督促整改不力，安全隐患排查流于形式；对6#塔机特殊岗位人员的执业资格审查不严，对小工上岗作业时经常性的违章行为失察等问题负有主要领导责任。建议由辰溪县纪委监委予以谈话提醒处理。

3、黄*华：男，汉族，1982年11月生，中共党员，辰溪县住房和城乡建设局建设工程质量安全监督站副站长，分管安全生产工作。对辖区内安全生产监督检查工作不严不实；对站派驻安全生产监督员职责落实情况监管不力等问题负有主要领导责任。建议由辰溪县纪委监委予以谈话提醒处理。

4、龙*华：男，苗族，1974年9月生，群众，辰溪县工业和信息化局企业服务中心主任、安全生产专干和派驻项目安全生产监督员。履行派驻安全生产监督员的工作职责不到位，对分包公司项目部存在的违章作业、无证上岗等情况监管失察等问题负有直接责任。建议由辰溪县纪委监委予以诫勉处理。

5、陈*：男，瑶族，1993年10月生，中共党员，辰溪县住房和城乡建设局总工程师，局安全生产分管领导，分管局建设工程质量安全监督站和建筑工程管理股。对局派驻安全生产监督员、建设工程质量安全监督站和建筑工程管理股履行安全监管工作职责不到位问题管理不力等问题负有重要领导责任。建议由辰溪县纪委监委予以批评教育处理。

6、丁*：男，汉族，1988年6月生，中共党员，辰溪县工业和信息化局党组成员、总经济师，局安全生产分管领导。对局派驻安全生产监督员履行安全监管工作职责不到位问题管理不力，负有重要领导责任。建议由辰溪县纪委监委予以批评教育处理。

（六）其他建议

1、责成辰溪县住房和城乡建设局向县委、县人民政府作出深刻的书面检查。

2、责成辰溪县工业和信息化局向县委、县人民政府作出深刻的书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

该起事故充分暴露了辰溪县建设工程施工领域分包单位、施工从业人员和监管部门存在的多种问题：一是贯彻执行安全生产相关法律不严。近年国家对《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》相继作了重大修改，对安全生产工作提出了更高、更严要求。但我们县相关部门和企业对安全生产工作的重要性认识不够，没有时刻绷紧安全生产这根弦，对法律法规的相关规定执行不严，没有把法律相关要求贯彻落实到安全生产一线，导致安全生产管理存在死角、漏洞。二是企业安全教育培训未认真落实。这起事故发生的主要原因是工人违章作业、无证上岗，其根源在于企业未认真落实日常安全教育培训制度，导致工人对行业操作规程不熟悉，安全意识淡薄。三是对建筑施工企业日常监管不到位。由于监管不到位，造成企业安全管理比较粗放，特种作业人员培训不到位，操作规程执行不细不严，现场管理混乱，隐患排查治理不彻底。这起事故对辰溪县的社会经济环境造成了恶劣影响，各单位要深刻汲取“4·7” 一般起重伤害生产安全责任事故的教训，把以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念；坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。认真贯彻落实好《怀化市打好安全生产翻身仗工作方案》要求，并采取以下防范措施进行整改：

（一）深入贯彻落实习近平总书记安全生产的重要论述，树牢安全发展理念。各单位各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立“人民至上，生命至上”理念，深刻汲取事故惨痛教训，多措并举强化建筑施工领域“打非治违”，尤其是隐患巡排查方面存在的失管失察问题，按照国家和省委省政府、市委市政府关于安全生产工作的一系列决策部署，全力打好安全生产翻身仗。

（二）起重作业必须严格遵守安全操作规程。建筑施工特种作业人员取得《建筑施工特种作业人员操作资格证书》后，方可上岗作业；作业时严格按照安全技术标准、规范和规程进行操作；塔式起重机起吊前，应对安全装置进行检查，确认安全后方可起吊。

（三）建章立制抓培训，提高从业人员素质。认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》。要通过加强安全教育培训，增强从业人员安全生产意识，提高现场作业人员的安全生产技能，为建筑施工安全稳定好转奠定坚实的基础。在进行三级安全教育时，要通过强化安全生产法律、法规和安全技术标准、规范的教育培训，提高从业人员素质。

（四）把握建筑安全事故发生规律，加强施工安全管理。建筑安全事故的发生有其规律和征兆，如建筑物部位规律、时间规律、外部环境规律、人机动态规律等。相关企业要对已发生的事故进行认真的调查研究，总结分类，不断探索事故发生的规律实质，告知全体职工；要根据事故发生的特点，制定施工现场的安全防范措施．把施工安全责任层层分解，确保落实；要完善安全检查制度，制定严格细致的检查办法和程序，进一步加强施工现场安全管理。

（五）加强警示教育，强化社会监督。各单位各部门要开展生产安全事故“以案为鉴，以案促改”警示教育，利用政府公告、电视、“村村响”广播等多种途径开展宣传，创新手段措施；要落实非法违法行为举报制度，畅通投诉举报渠道，实施举报奖励，充分发动群众监督；事发相关单位要加强自我反思，深刻认识到事故带来的危害，充分吸取教训，并且严格按照“四不放过”原则进行深刻整改。

 

附件：

1、辰溪县锦滨国有工矿棚户区改造工程EPC项目“4•7”一般起重伤害事故调查组成员名单;

2、辰溪县锦滨国有工矿棚户区改造工程EPC项目“4•7”一般起重伤害事故事故伤亡人员名单;

3、辰溪县锦滨国有工矿棚户区改造工程EPC项目“4•7”一般起重伤害事故直接经济损失统计表。

 

 

 

辰溪县人民政府事故调查调查组                    2023年7月5日

 

 

附件1

辰溪县锦滨国有工矿棚户区改造工程EPC

项目“4·7”一般起重伤害事故调查组

成员名单

序号	姓  名	单   位	职  务	成员分工	签   名
1	谢*喜	辰溪县应急管理局	局长	组  长
2	钟  *	辰溪县应急管理局	副局长	副组长、综合组组长
3	孙  *	辰溪县市场监督管理局	副局长	副组长、技术组组长
4	张*来	辰溪县公安局	副大队长	副组长、管理组组长
5	熊*胜	辰溪县政府办		成  员
6	米*春	辰溪县应急管理局	股长	成  员
7	邹*长	辰溪县总工会		成  员
8	谭*喜	辰溪县市场监督管理局		成  员
9	谭*林	辰溪县工业和信息化局		成  员
10	唐  *	辰溪县建设工程质量安全监督站		成  员
11	周*业	辰溪县应急管理局	执法大队长	成  员
12	文*伟	辰溪县应急管理局		成  员
13	赵*好	辰溪县应急管理局		成  员
14	龚  *	辰溪县应急管理局		成  员

附件2

 

辰溪县锦滨国有工矿棚户区改造工EPC项目“4·7”一般起重伤害事故伤亡人员名单

 

姓名	性别	年龄	身份证号码	家庭住址	人员身份	伤害 程度
付*娥	女	49岁	43302319********20	辰溪县锦滨镇**村九组	湖南港*建设工程有限公司泥工班作业人员	死亡

 

附件3

辰溪县锦滨国有工矿棚户区改造工程EPC项目“4·7”一般起重伤害事故直接经济损失统计表

序号	项目	金额（万元）	备注
一	人身伤亡后所支出费用
1	医疗费（含护理费）
2	丧葬及抚恤费用	129.0	工伤报销103.0
3	补助及救济费用
4	歇工工资
二	善后处理费用
5	处理事故的事务性费用
6	现场抢救费用
7	清理现场费用
8	事故罚款和赔偿费用		事故调查中
三	财产损失价值
9	固定资产损失价值
10	流动资产损失价值
	合  计	129.0