CXDR-2014-01001

辰政办发〔2014〕2号

辰溪县人民政府办公室

关于印发《辰溪县新型农村合作医疗参合

农民意外伤害住院补偿委托商业保险机构

经办实施细则（试行）》的通知

各乡、镇人民政府，县直有关单位，县属各定点医疗机构：

《辰溪县新型农村合作医疗参合农民意外伤害住院补偿委托商业保险机构经办实施细则（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

                           辰溪县人民政府办公室

                             2014年1月21日

辰溪县新型农村合作医疗参合农民意外伤害住院补偿委托商业保险机构经办实施细则（试行）

第一章  总  则

第一条  为进一步推进我县医疗卫生体制改革，提高新农合基金使用效益，节约社会总成本，充分发挥商业保险机构社会风险管理职能，按照国家卫生部、保监会、财政部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室联合下发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）文件精神，结合我县实际，特制定本细则。

第二条  辰溪县参合农民意外伤害住院补偿委托商业保险机构经办（以下简称委托经办）制度坚持政府主导、互利共赢、保本微利、风险共担的原则。

第三条  本细则所指委托经办，是指我县参合农民在参合年度内发生的无责任方的意外伤害（外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件）住院产生的医疗费用，委托商业保险机构按照辰溪县新型农村合作医疗（以下简称新农合）相关补偿政策对其进行调查取证和补偿结算。

第二章  机构管理

第四条  委托经办工作在县新型农村合作医疗管理委员会的组织领导下，由县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称农合办）组织实施，商业保险机构具体承办。

第五条  承办委托经办的商业保险机构须成立“新农合委托经办服务中心”，接受县农合办的指导和监督。

第六条  县新农合管理委员会职责：

（一）负责委托经办工作的总体协调和组织落实；

（二）负责委托经办政策、制度的制定和修改；

（三）协调解决委托经办工作中存在的有关困难和问题；

（四）组织对商业保险机构的认定、评估、考核等工作。

第七条  县农合办职责：

（一）负责委托经办政策、制度及相关规定的起草；

（二）负责委托经办基金的测算、管理与拨付；

（三）负责对商业保险机构委托经办业务的指导、监管、评估、考核及各项违规行为的处理；

（四）负责组织委托经办工作的宣传与发动；

（五）与承办委托经办工作的商业机构签订委托经办服务协议；

（六）有对承办委托经办商业保险机构违规行为依法处理的权利；

（七）按时向有关部门汇报运行情况。

第八条  承办委托经办工作商业保险机构职责：

（一）成立“辰溪县新农合意外伤害住院补偿委托经办服务中心”；

（二）落实委托经办工作需要的人员、场地、办公设备及办公经费等；

（三）负责参合农民意外伤害住院的核查、补偿、结算等日常工作；

（四）负责落实委托经办工作的宣传与发动；

（五）有对定点医疗机构服务行为进行查看、核实参合农民住院病历、发票、清单的权利；

（六）严格执行公示制度；

（七）接受县农合办的业务指导和监督，及时、足额向参合农民拨付意外伤害住院补偿资金。

第三章  基金管理

第九条  确定年度委托经办协议包干资金总量应遵循“互利共赢、保本微利、风险共担”原则。

第十条  新农合补偿政策协议期内发生变动，县农合办与商业保险机构可根据政策调整幅度，协商签订补充协议，相应增减年度人均委托经办协议包干资金。

第十一条  新农合委托经办协议包干资金需按季度及时、足额拨付到承办委托经办商业保险机构专用账户。

第十二条  “辰溪县新农合委托经办服务中心”有独立的财务核算，单独列帐、专款专用，严禁挤占挪用。

第四章   补偿管理

第十三条  严格执行国家、省、市、县有关新农合方面的方针和政策。

第十四条  意外伤害委托经办范围：参合农民无责任方的意外伤害住院补偿。

第十五条  下列意外伤害住院不予补偿：

（一）属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故所发生的医疗费用；

（二）违章驾驶机动车辆（无证驾驶、酒后驾驶及违反交通法规驾驶）造成意外伤害所产生的医疗费用；

（三）因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、服毒、工伤、自残等造成意外伤害所产生的医疗费用；

（四）其他不符合新农合规定的意外伤害所产生的医疗费用。

第十六条  经确定参合农民意外伤害住院存在责任方的，需向当事人及时送达辰溪县新农合拒付通知书。

第十七条  参合农民意外伤害在县内医疗机构住院或申请县外意外伤害住院医疗费用补偿的，各定点医疗机构须在参合农民住院或申请两天之内及时向辰溪县新农合委托经办服务中心呈报。

第十八条  经委托经办服务中心认定意外伤害住院责任方有争议的，由县农合办、商业保险机构协商解决。

第五章  监管奖惩

第十九条  县卫生、监察、审计、财政等相关部门要相互配合，加强管理，切实加强对商业保险机构意外伤害委托经办工作的全程监督，确保该项工作顺利实施。

第二十条  县农合办要强化管理措施，落实抽查制度，严格按照《辰溪县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿委托经办服务协议》依法处理各项违规行为。商业保险机构违规情节严重的，可上报县新型农村合作医疗管理委员会取消其委托经办资格，并移交司法机关处理。

第六章  附  则

第二十一条  本细则由辰溪县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

第二十二条  本细则自发布之日起执行。

 抄 送：县委各部门，县人武部。

        县人大常委会办公室，县政协办公室，县人民法院，

        县人民检察院。

 辰溪县人民政府办公室                              2014年1月21日印发