怀化扬州慈善励志班助学申请表

姓名	性别
出生年月
毕业

学校
家庭

住址
民族
特长
身份证

号码
身高
体重
健康状况
是否团员
家庭

情况	父
工作单位
联系电话
母
工作单位
联系电话
其他监护人
工作单位
联系电话
困难类型

（在对应困难类型前的□打√）	□脱贫家庭	□脱贫不稳定家庭	□边缘易致贫家庭
□农村特困供养学生	□城市特困供养学生	□残疾学生
□农村低保学生	□城市低保学生	□事实无人抚养学生
□低保边缘人口	□家庭经济困难残疾人子女	□孤儿
□低收入家庭学生	□突发严重困难家庭学生	□支出型困难及其他低收入家庭
学段	□应届初中□普高

□应届高中(中职、中专、技校)

□往届高中(中职、中专、技校)	是否寄宿	□是 □否
志愿学校及专业
是否接受调剂	□是 □否
学生成绩、品行、家庭困难情况

申请人签名： 年 月 日